Ju högre skatterna är, desto mer måste vi jobba för staten. Sett ur detta perspektiv är det förstås alldeles sant att höga skatter ger oss mindre fritid. För om skatterna vore lägre, då hade inte behövt jobba lika länge för att försörja oss. (Flera månaders arbete om året, går ju åt för att betala skatten.) Men sambandet mellan höga skatter och lite fritid är starkare än så. Det kan först verka märkligt, men sanningen är att den vanlige amerikanen har mer fritid än den vanlige européen. Det är sant att man i USA inte har, via lag, fem veckors (betald) semester. Det är också sant att européernas arbetstid överlag är kortare. Men det är inte sant att européerna för det har mer fritid. Hur går det ihop?

Faktum är att den vanlige amerikanens fritid bara har ökat de senaste fyrtio åren, även om den betalda arbetstiden har varit i stort sett oförändrad. Det som har gjort detta möjligt är att amerikanerna lägger ned mindre och mindre tid på obetalt arbete i hemmet. Förklaringen till detta är inte så mycket att fler kvinnor jobbar och att de jobbar mer. Förklaringen är snarare att amerikanerna har till skillnad från oss européer råd med att anställa folk som sköter sysslor i hemmet: städning, matlagning, underhåll, trädgårsarbete, etc. Allt detta ger mer tid över för oss att göra annat. Det ger oss, så att säga, mer fritid över. Det som gör att amerikanerna har råd med det är inte att bara deras löner är högre, utan framför allt eftersom deras skatter är lägre.

Constantin Gurdgiev skrev nyligen en artikel i nättidningen Tech Central Station, i vilken han förklarar och redogör för detta samband. Han förser oss med en hel del intressant statistik. Visste du t ex att om man räknar in, för européerna den tid de lägger ned på obetalt arbete i hemmet, då arbetar t ex den vanliga tyska kvinnan 1,5 timmar mer i veckan, än den vanliga amerikanska kvinnan.

Det är egentligen bara i ett avseende som européerna har mer fritid, väsentligt mer fritid, än vad amerikanerna har. Och det är om man räknar in alla de arbetslösa européernas ofrivilliga fritid. Och ironiskt nog är dessa arbetslösa på grund av de höga skatterna som krävs för att finansiera de stora och svällande välfärdsstaterna i Europa. (Tragiskt nog håller USA på att utvecklas åt samma riktning: välfärdsstaten har ju expanderat och det snabbt under Bushadministrationen.) Skatter skapar arbetslöshet och på så vis en sämre arbetsfördelning som gör oss alla fattigare: de arbetslösa är uppenbara förlorare, men det är också alla arbetande européer som endast hade tjänat på att folk istället jobbade för pengar istället för att de gick hemma och levde på bidrag. Alla hade blivit rikare och alla hade fått mer (frivillig) fritid.

När man gör sig själv uppmärksammad på den här sortens relationer, då kan man lätt bli nedstämd eftersom det känns som om en bättre framtid är så långt bortom räckhåll. Och jag kan förstå de som känner så. Men varje gång jag känner mig lite deppig brukar jag ögna igenom ett kapitel eller avsnitt ur t ex George Reismans Capitalism. Förutom glädjen jag får av att kanske nå en ny insikt, finns alltid glädjen av att också förstå de praktiska implikationerna av denna insikt: det kan bli bättre – mycket bättre. Och detta är något som glädjer mig väldigt mycket…

En vanlig reaktion här är: ”Nej, inte en chans. Hur kan du vara så cyyyyyynisk att du tror en sådan sak om människor?! Ingen fuskar med bidrag!” Man behöver inte vara cyniker för att inse att en del tycker det är ”OK” att vara hemma om dagarna och slippa jobba, om man kan klara sig ganska bra på det med en sjukförsäkring som ger dig 80% av lönen. Skapar man ett system som gör att det inte lönar sig att arbeta särskilt väl, då får man vara beredd på att folk tar det till sig. Inte minst när det är så lätt att bli och förbli sjukskriven.

Nyligen rapporterades detta på SVT:

Även långtidssjukskrivna fick gå när företagen skar ner på personal förra året. Men överraskande nog blev cirka 50 procent av dem friska och många har nu nya jobb, uppger Rapport.

Rubriken till artikeln är: ”Uppsägning botade långtidssjukskrivna”. Kommentarerna är egentligen överflödiga.

Men låt oss ändå se hur facket resonerade i frågan: ”…fackförbundet SIF anser att det sista en sjuskriven behöver är att skakas om [genom att få sparken]. Istället ska arbetsgivaren ta sitt ansvar för rehabiliteringen [även om ”sjukdomen” inte beror på arbetsplatsen?]. – Det är så systemet är uppbyggt i dag. Men om den nuvarande arbetsplatsen gör att man är sjuk så hamnar man i ett moment 22, säger Carl-Gustaf Leinar.” Så allt de har att säga till sitt försvar för detta system är alltså ett ad hoc-argument som bara förutsätter att orsaken till att dessa människor blev och förblev ”sjuka” berodde på arbetsplatsen, men så fort de fick sparken så blev de friska… men om de inte är på arbetsplatsen pga sjukdom, borde inte det ”bota” dem? Som vanligt är det ingen logik i fackets resonemang…

Det har kommit ut ett nytt nummer av nättidningen Captus. Jag har inte hunnit läsa mer än en artikel, men i ledaren beskrivs en sak som förvisso var känd för mig, men själva omfattningen var inte känd för mig. Det talas om politikernas oförmåga att faktiskt skapa nya jobb. Det är inte bara så att de inte kan skapa nya jobb, de nya ”jobb” de lyckas skapa finansieras ju genom skatter som slår ut jobb inom den privata sektorn. Och eftersom den politikerstyrda sektorn är så oerhört slösaktig och ineffektiv förstör de ofta fler jobb inom den privata sektorn än vad de själva lyckas skapa. Ledarskribenten Atta Tarki illustrerar detta med AMS som exempel:

För ett par månader sedan genomförde Riksdagens Utredningstjänst en undersökning av AMS. Resultatet visade att AMS-anställda förmedlar i genomsnitt ett jobb per år. Detta motsvarar en kostnad på fyra miljoner kronor per förmedlad jobb. Om månadskostnaden för en anställd beräknas till 25 000 kronor, skulle fyra miljoner kronor räcka till 13 riktiga jobb.

Nu skulle man kunna säga att detta är ännu ett bevis för att socialdemokraterna skadar Sverige. Men en mer intressant fråga är varför moderaterna, som säger sig vilja upprätta ”arbetslinjen” i Sverige, inte vill avskaffa denna otroligt dyra, meningslösa och jobbförstörande institution.

Lennart Pehrson berättar i sin krönika om problemet med de exploderande sjukvårdskostnaderna i USA. Till en början trodde jag att han, som vanligt, skulle göra allt vad han kunde för att framställa det som om ett ”marknadsmisslyckande”. Men till min stora lättnad blev det inte riktigt så. Pehrson skriver:

USA-ekonomin dignar under stigande sjukvårdskostnader. Företagen säger att de inte längre kan leva upp till gamla åtaganden om sjukvård för anställda och pensionärer.

FÖR FÖRETAG I problembranscher – som stålbolag, biltillverkare och flygbolag – har det blivit en överlevnadsfråga att få ner höga sjukvårdskostnader som tynger både bokslut och börskurser.

Och:

USA:s system med sjukförsäkringen knuten till företagen saknar motsvarighet i andra västländer. Modellen är inte, som man möjligen kan tro, baserad på några marknadsekonomiska ideal. Det är en ordning som snarast tillkommit av en slump. När det under andra världskriget rådde brist på arbetskraft var företagen förhindrade att höja lönerna. En alternativ metod att locka arbetskraft blev att erbjuda sjukvårdsförsäkring istället för reda pengar. De anställda gillade tryggheten och då starka fackföreningar förhandlade fram förbättrade villkor.

Fortfarande får de flesta amerikaner – 63 procent av alla under 65 år – sin sjukvårdsförsäkring via arbetsgivaren. Men andelen minskar och det finns en utbredd uppfattning om att USA:s sjukvårdssystem går mot en kris när företagen överger sina tidigare skyldigheter. En växande skara bedömare varnar för att hela systemet går mot en kollaps. Konsekvenserna kan bli avsevärda för såväl enskilda individer som samhällsekonomin.

ALLAN HUBBARD, ekonomisk rådgivare till president George W Bush, målade nyligen upp följande dystra bild i en opinionsartikel i New York Times: ”De senaste fem åren har de privata sjukförsäkringspremierna gått upp med 73 procent. En del företag har svarat med att sluta betala och lämna de anställda oförsäkrade. Andra arbetsgivare för över kostnaderna till anställda, både genom att höja deras bidrag till premierna och genom att neka dem de löneökningar som krävs för att ha råd med de högre priserna”.

Situationen framstår som än mer allvarlig när man inser att USA, trots alla brister, idag lägger betydligt mer pengar på sjukvård än något annat land. Enligt OECD:s statistik motsvarade USA:s sjukvårdskostnader 2003 15 procent av bnp eller nästan 5.300 dollar per kapita. Det kan jämföras med 9,4 procent för Sverige, 10,1 procent för Frankrike, 7,7 procent för Storbritannien och 9,9 procent för Kanada.

En vanlig förklaring som ges är att USA system – ett lapptäcke av privata och offentliga program på både federal och delstatlig nivå – är mer ineffektivt. Det finns inget som tyder på att de högre kostnaderna resulterar i bättre hälsa.

…

Samtidigt stiger kostnaderna för de två offentliga sjukförsäkringsprogram som drevs igenom av Lyndon B Johnson på 60-talet. Medicare, som huvudsakligen omfattar pensionärer över 65 år, och Medicaid, för låginkomsttagare enligt behovsprövning, täcker nu vardera närmare 40 miljoner människor.

Utan drastiska åtgärder är det inte realistiskt att USA:s ekonomi ska kunna bära en kommande kostnadsexplosion. Det federala budgetunderskottet går redan mot rekordnivåer. Från Vita husets sida medges att prognoserna är ohållbara. Sjukvårdskostnaderna väntas gå över 20 procent av bnp 2015 och över 25 procent 2025. Utan reformer kommer Medicare och Medicaid att ta en allt större del av den federala budgeten. Kan inte kostnaderna dämpas måste skatterna höjas.

Han når dock inte hela vägen fram, för sedan skriver han helt plötsligt: ”FÖRSÄKRINGSBOLAG och andra privata aktörer agerar knappast enligt traditionella marknadsekonomiska principer. Och det system som finns lämnar många utanför. Även om många har ett bra skydd saknar 46 miljoner amerikaner idag helt sjukförsäkring och siffran ökar stadigt.” Detta antyder nämligen ändå att problemet är systemet med privata sjukvårdsförsäkringar som sådant. Problemet med Pehrsons artikel är att den antyder att problemet har något med statens inverkan i sjukvården att göra, men den förklarar inte hur. För sanningen är den att det uteslutande är statliga interventioner som har gjort sjukvården i USA har blivit ofantligt dyr och det är detta som har drivit upp priset för sjukvårdsförsäkringar. Det amerikanska systemet är helt klart ett lapptäcke, vilket gör det svårt att redogöra för hur allting egentligen hänger ihop, men jag ska ändå försöka.

Det fundamentala problemet är – till skillnad från vad många svenskar tror – att de flesta i USA inte betalar för sin egen sjukvård. I USA är det staten, arbetsgivaren och försäkringsbolagen som betalar för deras sjukvård. Ur egen fick betalar amerikanerna i genomsnitt bara 14% för deras sjukvård. Som Pehrson poängterar får idag de flesta tillgång till försäkringar via sin arbetsgivare. Det finns dock ytterligare en anledning till varför det är på det viset: privata sjukvårdsförsäkringar är skattebefriade om arbetsgivaren tar dem. När någon annan betalar för nästan hela notan finns det ingen anledning att begränsa sin efterfråga till storleken på sin plånbok. (Systemet har även uppmuntrat anställda att, som en förmån istället för höjda löner, också kräva mer heltäckande men betydligt dyrare försäkringar.) En ständigt stigande efterfråga på sjukvård till följd av detta system är en orsak till att priserna inom sjukvården har ökat dramatiskt. Så en stor del av de stigande priserna och därmed kostnaderna för försäkringsbolagen är alltså ett direkt resultat av att efterfrågan har ökat medan utbudet är ungefär detsamma som tidigare. Det som har hänt är sett ur detta perspkektiv inte ett dugg märkligt. Föreställ dig själv vad som skulle hända om t ex någon annan betalade 90% av priset för en ny bil? Efterfrågan på bilar skulle öka enormt och priserna skulle stiga.

Så en stor del av detta problem hade aldrig uppstått om den enskilde fick betala för sin egen privata sjukvårdsförsäkring. Och det hade många fler också gjort om det inte fanns en stor ekonomisk fördel för den anställde i att låta arbetsgivaren istället erbjuda det som en skattebefriad förmån.

När den federala staten via medicare- och medicaidprogrammen ser till att helt subventionera sjukvården för pensionärer och fattiga, har detta i princip samma effekt. Precis efter dessa system infördes i mitten av 1960-talet började också kostnaderna för dessa program öka explosionsartat. Idag står den federala staten och delstaterna tillsammans för ungefär 45% av alla utlägg inom sjukvården i USA. Det betyder att ungefär varannan sjukhussäng står staten för. Den efterfråga som staten via sina olika välfärdsprogram ger upphov till är större än vad man först kan tro. Faktum är att den federala staten är en den enskilt största finansiärern av sjukvård i USA. Orsaken var just den att efterfrågan inte längre behövde begränsas till storleken på plånboken. Politikerna har försökt hejda utvecklingen genom att på olika sätt ransonera ut sjukvården. Allt detta har resulterat i att kostnadsutveckling i en större utsträckning har spillt över på de som betalar för sin vård genom privata sjukförsäkringar, vilket har gjort dem ännu dyrare. De som betalar för sin egen vård får alltså även betala via sin försäkring (och skatt) för andras ”gratis”sjukvård. Detta gör inte bara sjukvårdsförsäkringarna dyrare för arbetsgivarna utan även för de som betalar för sin egen privata sjukvårdsförsäkring.

Men det finns många fler faktorer som driver upp kostnaderna för sjukvården i USA och därmed även priset för sjukvårdsförsäkringar:

Det amerikanska systemet med statliga läkarlicenser begränsar antalet läkare. När man låter efterfrågan explodera samtidigt som man begränsar antalet läkare kommer det att resultera i att priserna stiger. Detta gör det nämligen möjligt för läkare att kräva ut mycket högre löner för deras arbete. Detta driver upp priset för sjukvården. På en fri marknad utan statliga läkarlicenser skulle utbudet av läkare av allt att döma vara större och priserna följaktligen lägre.

Den amerikanska sjukvården är extremt reglerad och dessa regleringar fördyrar. ”The American Health Lawyers Association comprehensive publication on health care laws, United States Health Care Laws and Rules 2004-2005, is so heavythat customers must take special shipping arrangments if they order more than five copies. And this just accounts for the federal load.” Och: ”US hospitals spend billions of dollars a year just filling out government forms. Some hospitals in California answer to as many as 39 government bodies and must file as many as 65 periodical reports.” (Miracle Cure: How to Solve America’s Health Care Crises and Why Canada Isn’t The Answer, 2004, Sally C Pipes, s 2.) Och detta belyser bara en liten del av omfattningen på regleringarna, men det är mer än tillräckligt för att förstå hur det ser till att fördyra vården.

På federal- och delstatlig nivå finns det massor med statliga regleringar som bestämmer vad och vilka sjukvårdsförsäkringarna måste täcka som ett absolut minimum. Vad detta ”minimum” varierar från delstat till delstat, men trenden är sedan länge att detta minumum ständigt utökas. När sjukvårdsförsäkringarna måste täcka mer och mer och fler och fler, då kommer det naturligtvis att fördyra vården och höja priset på sjukvårdsförsäkringarna.

Det är, som vanligt, inte marknaden för sjukvård som har misslyckats i USA. Det är, som vanligt, staten som har förstört marknaden för sjukvård i USA.

Rekommenderad läsning: Det finns många bra artiklar på AFCM (Americans for Free Choice in Medicine) hemsida. Men om ni bara ska läsa en artikel, så är det utan tvekan Leonard Peikoffs ”Health Care Is Not A Right”.