Lennart Pehrson berättar i sin krönika om problemet med de exploderande sjukvårdskostnaderna i USA. Till en början trodde jag att han, som vanligt, skulle göra allt vad han kunde för att framställa det som om ett ”marknadsmisslyckande”. Men till min stora lättnad blev det inte riktigt så. Pehrson skriver:

USA-ekonomin dignar under stigande sjukvårdskostnader. Företagen säger att de inte längre kan leva upp till gamla åtaganden om sjukvård för anställda och pensionärer.

FÖR FÖRETAG I problembranscher – som stålbolag, biltillverkare och flygbolag – har det blivit en överlevnadsfråga att få ner höga sjukvårdskostnader som tynger både bokslut och börskurser.

Och:

USA:s system med sjukförsäkringen knuten till företagen saknar motsvarighet i andra västländer. Modellen är inte, som man möjligen kan tro, baserad på några marknadsekonomiska ideal. Det är en ordning som snarast tillkommit av en slump. När det under andra världskriget rådde brist på arbetskraft var företagen förhindrade att höja lönerna. En alternativ metod att locka arbetskraft blev att erbjuda sjukvårdsförsäkring istället för reda pengar. De anställda gillade tryggheten och då starka fackföreningar förhandlade fram förbättrade villkor.

Fortfarande får de flesta amerikaner – 63 procent av alla under 65 år – sin sjukvårdsförsäkring via arbetsgivaren. Men andelen minskar och det finns en utbredd uppfattning om att USA:s sjukvårdssystem går mot en kris när företagen överger sina tidigare skyldigheter. En växande skara bedömare varnar för att hela systemet går mot en kollaps. Konsekvenserna kan bli avsevärda för såväl enskilda individer som samhällsekonomin.

ALLAN HUBBARD, ekonomisk rådgivare till president George W Bush, målade nyligen upp följande dystra bild i en opinionsartikel i New York Times: ”De senaste fem åren har de privata sjukförsäkringspremierna gått upp med 73 procent. En del företag har svarat med att sluta betala och lämna de anställda oförsäkrade. Andra arbetsgivare för över kostnaderna till anställda, både genom att höja deras bidrag till premierna och genom att neka dem de löneökningar som krävs för att ha råd med de högre priserna”.

Situationen framstår som än mer allvarlig när man inser att USA, trots alla brister, idag lägger betydligt mer pengar på sjukvård än något annat land. Enligt OECD:s statistik motsvarade USA:s sjukvårdskostnader 2003 15 procent av bnp eller nästan 5.300 dollar per kapita. Det kan jämföras med 9,4 procent för Sverige, 10,1 procent för Frankrike, 7,7 procent för Storbritannien och 9,9 procent för Kanada.

En vanlig förklaring som ges är att USA system – ett lapptäcke av privata och offentliga program på både federal och delstatlig nivå – är mer ineffektivt. Det finns inget som tyder på att de högre kostnaderna resulterar i bättre hälsa.

…

Samtidigt stiger kostnaderna för de två offentliga sjukförsäkringsprogram som drevs igenom av Lyndon B Johnson på 60-talet. Medicare, som huvudsakligen omfattar pensionärer över 65 år, och Medicaid, för låginkomsttagare enligt behovsprövning, täcker nu vardera närmare 40 miljoner människor.

Utan drastiska åtgärder är det inte realistiskt att USA:s ekonomi ska kunna bära en kommande kostnadsexplosion. Det federala budgetunderskottet går redan mot rekordnivåer. Från Vita husets sida medges att prognoserna är ohållbara. Sjukvårdskostnaderna väntas gå över 20 procent av bnp 2015 och över 25 procent 2025. Utan reformer kommer Medicare och Medicaid att ta en allt större del av den federala budgeten. Kan inte kostnaderna dämpas måste skatterna höjas.

Han når dock inte hela vägen fram, för sedan skriver han helt plötsligt: ”FÖRSÄKRINGSBOLAG och andra privata aktörer agerar knappast enligt traditionella marknadsekonomiska principer. Och det system som finns lämnar många utanför. Även om många har ett bra skydd saknar 46 miljoner amerikaner idag helt sjukförsäkring och siffran ökar stadigt.” Detta antyder nämligen ändå att problemet är systemet med privata sjukvårdsförsäkringar som sådant. Problemet med Pehrsons artikel är att den antyder att problemet har något med statens inverkan i sjukvården att göra, men den förklarar inte hur. För sanningen är den att det uteslutande är statliga interventioner som har gjort sjukvården i USA har blivit ofantligt dyr och det är detta som har drivit upp priset för sjukvårdsförsäkringar. Det amerikanska systemet är helt klart ett lapptäcke, vilket gör det svårt att redogöra för hur allting egentligen hänger ihop, men jag ska ändå försöka.

Det fundamentala problemet är – till skillnad från vad många svenskar tror – att de flesta i USA inte betalar för sin egen sjukvård. I USA är det staten, arbetsgivaren och försäkringsbolagen som betalar för deras sjukvård. Ur egen fick betalar amerikanerna i genomsnitt bara 14% för deras sjukvård. Som Pehrson poängterar får idag de flesta tillgång till försäkringar via sin arbetsgivare. Det finns dock ytterligare en anledning till varför det är på det viset: privata sjukvårdsförsäkringar är skattebefriade om arbetsgivaren tar dem. När någon annan betalar för nästan hela notan finns det ingen anledning att begränsa sin efterfråga till storleken på sin plånbok. (Systemet har även uppmuntrat anställda att, som en förmån istället för höjda löner, också kräva mer heltäckande men betydligt dyrare försäkringar.) En ständigt stigande efterfråga på sjukvård till följd av detta system är en orsak till att priserna inom sjukvården har ökat dramatiskt. Så en stor del av de stigande priserna och därmed kostnaderna för försäkringsbolagen är alltså ett direkt resultat av att efterfrågan har ökat medan utbudet är ungefär detsamma som tidigare. Det som har hänt är sett ur detta perspkektiv inte ett dugg märkligt. Föreställ dig själv vad som skulle hända om t ex någon annan betalade 90% av priset för en ny bil? Efterfrågan på bilar skulle öka enormt och priserna skulle stiga.

Så en stor del av detta problem hade aldrig uppstått om den enskilde fick betala för sin egen privata sjukvårdsförsäkring. Och det hade många fler också gjort om det inte fanns en stor ekonomisk fördel för den anställde i att låta arbetsgivaren istället erbjuda det som en skattebefriad förmån.

När den federala staten via medicare- och medicaidprogrammen ser till att helt subventionera sjukvården för pensionärer och fattiga, har detta i princip samma effekt. Precis efter dessa system infördes i mitten av 1960-talet började också kostnaderna för dessa program öka explosionsartat. Idag står den federala staten och delstaterna tillsammans för ungefär 45% av alla utlägg inom sjukvården i USA. Det betyder att ungefär varannan sjukhussäng står staten för. Den efterfråga som staten via sina olika välfärdsprogram ger upphov till är större än vad man först kan tro. Faktum är att den federala staten är en den enskilt största finansiärern av sjukvård i USA. Orsaken var just den att efterfrågan inte längre behövde begränsas till storleken på plånboken. Politikerna har försökt hejda utvecklingen genom att på olika sätt ransonera ut sjukvården. Allt detta har resulterat i att kostnadsutveckling i en större utsträckning har spillt över på de som betalar för sin vård genom privata sjukförsäkringar, vilket har gjort dem ännu dyrare. De som betalar för sin egen vård får alltså även betala via sin försäkring (och skatt) för andras ”gratis”sjukvård. Detta gör inte bara sjukvårdsförsäkringarna dyrare för arbetsgivarna utan även för de som betalar för sin egen privata sjukvårdsförsäkring.

Men det finns många fler faktorer som driver upp kostnaderna för sjukvården i USA och därmed även priset för sjukvårdsförsäkringar:

Det amerikanska systemet med statliga läkarlicenser begränsar antalet läkare. När man låter efterfrågan explodera samtidigt som man begränsar antalet läkare kommer det att resultera i att priserna stiger. Detta gör det nämligen möjligt för läkare att kräva ut mycket högre löner för deras arbete. Detta driver upp priset för sjukvården. På en fri marknad utan statliga läkarlicenser skulle utbudet av läkare av allt att döma vara större och priserna följaktligen lägre.

Den amerikanska sjukvården är extremt reglerad och dessa regleringar fördyrar. ”The American Health Lawyers Association comprehensive publication on health care laws, United States Health Care Laws and Rules 2004-2005, is so heavythat customers must take special shipping arrangments if they order more than five copies. And this just accounts for the federal load.” Och: ”US hospitals spend billions of dollars a year just filling out government forms. Some hospitals in California answer to as many as 39 government bodies and must file as many as 65 periodical reports.” (Miracle Cure: How to Solve America’s Health Care Crises and Why Canada Isn’t The Answer, 2004, Sally C Pipes, s 2.) Och detta belyser bara en liten del av omfattningen på regleringarna, men det är mer än tillräckligt för att förstå hur det ser till att fördyra vården.

På federal- och delstatlig nivå finns det massor med statliga regleringar som bestämmer vad och vilka sjukvårdsförsäkringarna måste täcka som ett absolut minimum. Vad detta ”minimum” varierar från delstat till delstat, men trenden är sedan länge att detta minumum ständigt utökas. När sjukvårdsförsäkringarna måste täcka mer och mer och fler och fler, då kommer det naturligtvis att fördyra vården och höja priset på sjukvårdsförsäkringarna.

Det är, som vanligt, inte marknaden för sjukvård som har misslyckats i USA. Det är, som vanligt, staten som har förstört marknaden för sjukvård i USA.

Rekommenderad läsning: Det finns många bra artiklar på AFCM (Americans for Free Choice in Medicine) hemsida. Men om ni bara ska läsa en artikel, så är det utan tvekan Leonard Peikoffs ”Health Care Is Not A Right”.